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棲霞區(qū)地鐵1號線北延線吉祥庵站“2·22”物體打擊事故調(diào)查報告
發(fā)布日期: 2022-08-29    點擊數(shù):184

20222221450分左右,棲霞區(qū)地鐵1號線北延線吉祥庵站建設(shè)工地,發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約230萬元。

事故發(fā)生后,市委市政府高度重視,市領(lǐng)導(dǎo)作出指示批示,要求全力做好事故救援、善后處置和調(diào)查處理工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī),成立了由市應(yīng)急管理局牽頭,市建委、市公安局、市總工會參加的事故調(diào)查組,對該起事故展開調(diào)查,并聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、詢問當(dāng)事人、查閱資料、專家論證等方式,查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。

事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)為:這是一起因作業(yè)人員冒險進(jìn)入危險作業(yè)場所作業(yè),施工現(xiàn)場管理不到位而引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2022222日,地鐵1號線北延線吉祥庵站施工現(xiàn)場,南京旭曄公司破拆班組對2號風(fēng)道附屬與主體接口后澆帶主體圍護(hù)樁進(jìn)行破拆。上午8時左右,班組長孟某合和陳某朝對主體圍護(hù)樁A區(qū)冠梁進(jìn)行切割作業(yè),安排張某春和張某才對A152圍護(hù)樁進(jìn)行打孔,為23日拆除A區(qū)冠梁及圍護(hù)樁做準(zhǔn)備。下午1430分左右,孟某合帶人去2號出入口附近的施工便道將21日破拆的垃圾裝車運(yùn)走,張某春和張某才進(jìn)入基坑內(nèi)A152圍護(hù)樁下方用風(fēng)鎬進(jìn)行打孔,1450分左右,A區(qū)B152圍護(hù)樁突然墜落砸到正在作業(yè)的張某春和張某才。

事發(fā)時,工人陳某朝正在事發(fā)點南面十米左右的位置整理繩鋸切割機(jī),突然聽到有重物掉落后,趕緊到事發(fā)點并將情況打電話報告給孟某合,隨后孟某合撥打了119、120急救電話,并將情況上報盧某飛。之后總承包單位項目經(jīng)理等人到達(dá)現(xiàn)場,布置救援工作,消防救援、120急救車輛陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場對受傷人員立即進(jìn)行施救,其中受傷較輕的張某春被送往江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療,經(jīng)過救治目前情況良好,無生命危險。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場診斷,張某才于16:30在項目現(xiàn)場宣告搶救無效死亡。

接報后,市應(yīng)急管理局、市公安局、市建委、市總工會等部門人員立即趕赴事故現(xiàn)場,組織指導(dǎo)善后工作,并依法成立了事故調(diào)查組對該起事故進(jìn)行調(diào)查。

二、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

圍護(hù)樁上方冠梁被切割和打孔后,造成下掛的圍護(hù)樁與周邊固結(jié)力降低,導(dǎo)致圍護(hù)樁處于不穩(wěn)定狀態(tài);工人張某春和張某才違規(guī)冒險進(jìn)入圍護(hù)樁下方作業(yè),施工產(chǎn)生的外力擾動加劇不穩(wěn)定的圍護(hù)樁失穩(wěn)從冠梁墜落。

(二)間接原因

1.南京旭曄建設(shè)工程有限公司

違法轉(zhuǎn)包工程,在其承接工程后,將其承包的全部工程轉(zhuǎn)給個人施工,未在現(xiàn)場派駐項目主要管理人員,存在以包代管現(xiàn)象;對安全風(fēng)險認(rèn)知不足,拆除專項施工方案未充分考慮到冠梁和圍護(hù)樁存在整體坍塌、局部墜落的安全風(fēng)險,未細(xì)化拆除工程重點部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)施工步驟,采取的安全措施不完善;現(xiàn)場施工管理混亂,未制定拆除作業(yè)安全操作規(guī)程,且未按規(guī)定配備項目專職安全管理人員。現(xiàn)場安全隱患排查不深入,未采取技術(shù)、管理措施消除作業(yè)現(xiàn)場安全措施不到位和現(xiàn)場工人冒險違章作業(yè)等安全隱患。安全教育培訓(xùn)不到位,未按規(guī)定對施工人員進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn),在拆除作業(yè)前,也未按規(guī)定對施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底,涉事人員對現(xiàn)場風(fēng)險認(rèn)知不足。

2.南京大地建設(shè)(集團(tuán))股份有限公司

對南京旭曄公司安全生產(chǎn)管理不到位,未發(fā)現(xiàn)和糾正專業(yè)分包單位違法轉(zhuǎn)包、未按規(guī)定配備項目專職安全管理人員等問題;項目負(fù)責(zé)人對拆除作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制不力,未能及時發(fā)現(xiàn)并督促專業(yè)分包單位消除作業(yè)現(xiàn)場安全措施不到位等安全隱患。

3.上海先行建設(shè)監(jiān)理有限公司

未按照合同要求配備專業(yè)監(jiān)理工程師和相關(guān)輔助人員;對專業(yè)分包單位違法轉(zhuǎn)包、施工方案安全措施不完善等問題審查不嚴(yán);未嚴(yán)格按照監(jiān)理實施細(xì)則(注釋)的要求,派專人對拆除現(xiàn)場施工全程進(jìn)行監(jiān)督,未及時發(fā)現(xiàn)并要求施工單位整改作業(yè)現(xiàn)場安全措施不到位和現(xiàn)場工人冒險違章作業(yè)等安全隱患。

三、對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

(一)對相關(guān)單位的處理建議

南京旭曄建設(shè)工程有限公司拆除作業(yè)前,未按規(guī)定對施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底;現(xiàn)場安全隱患排查不深入,未采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除安全防護(hù)措施不到位和現(xiàn)場工人冒險違章作業(yè)的安全隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條給予行政處罰。

(二)對相關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.張某才,臨時雇傭人員,施工工人,安全意識淡薄,違規(guī)冒險進(jìn)入冠梁下方的基坑內(nèi)作業(yè),致使B152圍護(hù)樁失穩(wěn)從冠梁墜落,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

處理建議:鑒于張某才已經(jīng)死亡,不予追究其相應(yīng)責(zé)任。

2.馬某武,南京旭曄公司法定代表人,違法將拆除工程轉(zhuǎn)包給個人,未組織制定本單位拆除作業(yè)安全操作規(guī)程,履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不力,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條給予行政處罰,同時依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條給予撤職處分,受處分之日起,五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

3.徐某國,承接項目的實際負(fù)責(zé)人,長期不在項目現(xiàn)場,未配備項目專職安全管理人員,對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依法進(jìn)行行政處罰。

4.盧某飛,現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,未按規(guī)定對施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底,對施工現(xiàn)場管控不力,未及時發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場工人冒險違章作業(yè)的行為,對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依法進(jìn)行行政處罰。

5.孟某合,班組長,對現(xiàn)場作業(yè)人員管理不到位,未及時制止作業(yè)人員的冒險作業(yè)違章作業(yè)行為,對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依法進(jìn)行行政處罰。

6.于某貴,南京大地公司項目負(fù)責(zé)人,對拆除作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制不力,未及時發(fā)現(xiàn)并督促分包單位消除施工現(xiàn)場存在的安全隱患,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議:由市建委依法給予處理,并將處理結(jié)果報市應(yīng)急管理局備案。

7.王某遜,上海先行公司總監(jiān)理工程師,對拆除方案審查把關(guān)不嚴(yán),未派專人對拆除現(xiàn)場施工全程進(jìn)行監(jiān)督,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議:由市建委依法給予處理,并將處理結(jié)果報市應(yīng)急管理局備案。

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