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2021年6月22日14時35分，中交二公局第二工程有限公司龍潭長江大橋工程南京棲霞區境內南錨碇建設工地，在沉井第九節接高施工過程中，發生一起模板坍塌事故，事故造成3人死亡，12人受傷，直接經濟損失約958萬元。
事故發生后，省委省政府、市委市政府高度重視，省、市領導分別作出指示批示，要求全力做好事故救援、善后處置和調查處理工作。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，南京市政府批準成立了龍潭長江大橋南錨碇工程“6?22”沉井模板坍塌事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），市應急管理局、市交通運輸局、市公安局、市總工會及棲霞區政府為成員單位，全面負責事故調查工作。同時，邀請市紀委監委參加，并聘請建筑施工、結構工程等領域的專家參與事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調取監控、詢問當事人、查閱資料、專家論證，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人、責任單位的處理建議和事故防范整改措施。
一、工程概況
（一）龍潭過江通道項目概況
龍潭過江通道項目（即“龍潭長江大橋”）位于長江南京段與鎮揚段分界處，北起儀征境內江北長江大堤，向南跨越長江，經南京龍潭，止于S338省道，線路全長4.925公里。主橋為主跨1560m鋼箱梁懸索橋，按雙向六車道高速公路標準建設，設計時速100公里/小時。南北塔采用群樁基礎，北錨碇采用圓形地連墻基礎，南錨碇采用矩形沉井基礎。
圖1??龍潭過江通道項目地理位置圖
（二）項目立項及批準情況
2018年12月20日，江蘇省發改委批復同意實施龍潭過江通道項目。2019年1月29日，江蘇省發改委批復同意龍潭過江通道工程可行性研究報告；8月13日，江蘇省發改委批復同意龍潭過江通道工程初步設計；8月21日，江蘇省交通運輸廳批準龍潭過江通道主橋（塔、錨）施工圖設計。2020年3月28日，自然資源部批準龍潭過江通道工程建設用地；4月27日，江蘇省交通運輸廳批準龍潭過江通道LT-A1標段北錨碇、LT-A2標段北塔、LT-A4標段南錨碇工程施工許可。
(三）LT-A4標段南錨碇沉井工程概況
圖2??南錨碇區位圖
南錨碇采用矩形沉井基礎，沉井長和寬分別為73.4m和56.6m（第一節沉井長73.8m，寬57.0m），沉井高50m，共分九節，第一節為鋼殼混凝土沉井，高8m；第二至九節均為鋼筋混凝土沉井，其中第二、三節為6m高，第四至六節均為5m高，第七、八節為4m高，第九節為7m高。沉井封底混凝土厚為10m。沉井頂面標高為+4.0m，基底標高為-46.0m。
沉井第一至八節共設有30個井孔，第一節沉井井壁厚2.2m，隔墻厚1.4m；第二至八節沉井井壁厚2.3m，隔墻厚2.0m；第九節沉井中間未設有隔墻，井壁厚1.65m。
圖3??南錨碇沉井三維效果圖
（四）南錨碇沉井接高下沉流程
南錨碇沉井總體分3次接高3次下沉，第1次接高第一至三節，下沉至-12m；第2次接高第四至六節，下沉至-30m；第3次接高第七至九節，下沉至-46m。
2020年6月15日，南錨碇沉井工程開工。11月22日完成沉井第1次接高（第一至三節）施工，12月28日完成沉井第1次下沉。
2021年3月21日完成沉井第2次接高（第四至六節）施工，5月5日完成沉井第2次下沉。
2021年6月11日完成沉井第七至八節接高施工，至6月22日事故發生時，正在進行沉井第九節接高模板安裝施工。
二、相關單位及合同簽訂情況
（一）相關單位情況
1.建設單位。江蘇省交通工程建設局（以下簡稱“省交建局”），是江蘇省交通運輸廳管理的副廳級事業單位，承擔國家、省重點和大中型交通工程項目的建設管理，住所為南京市石鼓路69號。2019年3月29日,該局成立龍潭長江大橋建設指揮部（以下簡稱“大橋建設指揮部”），具體負責龍潭長江大橋工程項目建設管理。
2.施工總承包單位。
（1）中標單位：中交第二公路工程局有限公司（以下簡稱“中交二公局”），住所為陜西省西安市雁塔區丈八東路262號，法定代表人趙某遠，經營范圍包括道路、橋梁、碼頭、機場跑道、水壩的土建工程等。持有建筑業企業資質證書（編號：D161020748），資質類別及等級為公路工程施工總承包特級，持有建筑施工安全生產許可證（編號：（陜）JZ安許證字[2011]000029），以上證書均在有效期內。
（2）實施單位：中交二公局第二工程有限公司（以下簡稱“中交二公局二公司”），是中交二公局下屬全資子公司，住所為陜西省西安市高新區長安科技產業園企業壹號公園29號，法定代表人馬某勇，經營范圍包括公路、橋梁、交通工程、土石方工程及公共設施工程的施工等。持有建筑業企業資質證書（編號：D161132819），資質類別及等級為公路工程施工總承包壹級，持有建筑施工安全生產許可證（編號：（陜）JZ安許證字[2009]000033-2/1），以上證書均在有效期內。2019年11月10日，中交二公局發文，授權中交二公局二公司負責龍潭過江通道主體工程施工項目LT-A4標段的實施和管理，并負責項目進度、質量、安全、環保、技術、經營等方面工作。2019年12月8日，中交二公局成立龍潭過江通道工程LT-A4段項目經理部（以下簡稱“項目部”），具體由中交二公局二公司負責管理。
3.勞務單位。來安縣華新建筑工程有限公司（以下簡稱“來安華新公司”），住所為來安縣南大街建陽樓，法定代表人陳某先，經營范圍包括市政公用工程施工，建筑工程勞務分包，鋼結構加工、修理修配、工程施工等。持有建筑業企業資質證書（編號：D334144755），資質類別及等級為鋼結構工程專業承包三級，持有建筑施工安全生產許可證（編號：（皖）JZ安許證字[2020]019162），以上證書均在有效期內。
4.監理單位。中鐵武漢大橋工程咨詢監理有限公司（以下簡稱“中鐵大橋監理公司”），住所為武漢經濟技術開發區博學路8號，法定代表人毛某明，經營范圍包括工程監理、工程測量；工程試驗檢測；市政基礎設施工程：一類（道路、橋梁工程、軌道交通勘察）施工圖審查；工程代建、工程項目管理等。持有公路工程甲級監理資質證書（編號：交監公甲第314-2008號）、特殊獨立大橋專項監理資質證書（編號：交監公橋第062-2008號），以上證書均在有效期內。
5.安全生產監管單位。江蘇省交通運輸綜合行政執法監督局（以下簡稱“省交通綜合執法局”），是江蘇省交通運輸廳直屬事業單位，住所為南京市石鼓路69號。內設交通工程質量執法監督局，負責交通建設工程安全生產監督管理，對交通項目實施過程中的違法行為進行行政處罰。
（二）合同簽訂情況
1.施工合同。2019年11月15日，省交建局與中交二公局簽訂龍潭過江通道主體工程施工項目LT-A4標段總承包合同，合同范圍包括龍潭過江通道工程跨江大橋主橋南錨碇沉井基礎、錨體的施工，錨固系統的施工，錨體內部爬梯、樓梯和平臺等附屬設施的施工，以及錨碇施工前的改河工程施工。合同總價約4.43億元，計劃工期33個月。同時，雙方簽訂安全生產協議，明確各自安全生產責任。
2.勞務分包合同。2020年10月4日，項目部與來安華新公司簽訂整體鋼筋預制及半幅沉井接高勞務分包合同，合同范圍包括沉井整體鋼筋預制、南北中軸線以西半幅沉井接高施工勞務（南北中軸線以東區域由江蘇瀚盛公司負責）。同時，雙方簽訂安全環保生產協議，明確各自安全生產責任。
3.監理合同。2019年11月15日，省交建局與中鐵大橋監理公司簽訂龍潭過江通道工程施工監理項目LT-JL-1標段監理合同，合同范圍包括龍潭過江通道工程全線除照明、通訊、監控、收費等機電工程、房建工程之外，其他所有工程的施工監理以及缺陷責任期內的監理服務。
三、調查情況
（一）相關施工管理情況
1.施工方案變更情況。2020年3月，項目部編制了南錨碇工程《危險性較大分部分項工程清單》，經中鐵大橋監理公司審批后報大橋建設指揮部，清單列出“沉井井壁模板安裝、混凝土澆筑；沉井降排水、不排水下沉施工”屬于超過一定規模的危險性較大的分部分項工程。
2020年5月，項目部編制了《南錨碇沉井接高下沉專項施工方案》，并組織專家論證、審核，2020年6月18日經中鐵大橋監理公司審查同意。該方案規定，沉井第七～八節接高分2次對稱澆筑混凝土，第九節接高豎向分2層澆筑混凝土，分層高度為4m+3m。
為解決分層接高，作業平臺無法連通帶來的施工操作困難，并在滿足安全、質量要求的同時適當加快施工進度，2021年5月，項目部工程技術部編制了《南錨碇沉井接高下沉補充專項施工方案》（以下簡稱“補充方案”），調整修改沉井第七～八節接高為4m高全斷面一次性澆筑，第九節接高為7m高全斷面一次性接高，其中，第九節鋼筋節段為7m一次性安裝，模板自下而上分兩層安裝，第一層安裝高度4m，第二層安裝高度3m，混凝土為7m一次性分層對稱澆筑。增加了在模板內外側設置纜風繩和型鋼桁架，模板安裝完成并用纜風繩固定后，才能拆除內部勁性骨架等安全保證措施。2021年5月20日，中鐵大橋監理公司審查同意該補充方案，6月10日報大橋建設指揮部備案。
經查，補充方案編制完成后，項目部未重新組織專家論證。至事故發生前，項目部未將補充方案正式下達生產管理部、安全管理部等部門和施工隊伍，僅將其主要內容在生產調度會上進行過口頭傳達；中鐵大橋監理公司也未將補充方案正式下達安全副總監、現場監理等人員，僅口頭通知監理員補充方案變更內容，修改監理細則。
2.第九節接高施工安全措施落實情況。沉井第九節接高工藝流程為：鋼筋集中配送中心預制鋼筋節段，運輸至施工現場進行整體吊裝，鋼筋節段內部勁性骨架立柱支腿與沉井第八節預埋的鋼板焊接連接，鋼筋節段豎向鋼筋與沉井第八節預留外露鋼筋進行綁扎搭接連接，部分焊接連接。模板分兩層安裝完畢后，內外側模板設置纜風繩進行固定，纜風繩間距為5.4m；內側模板采用型鋼桁架與已安裝的鋼管立柱焊接固定，間距為10.8m；內側模板底部設置限位型鋼。模板安裝、固定完畢后進行現場驗收，驗收通過后拆除勁性骨架。
經查，按照施工任務單，6月22日夜班將完成沉井第九節所有模板安裝任務，但直至事故發生，項目部還未明確設置纜風繩和型鋼桁架的具體方式和固定部位，已安裝的內側模板底部也均未設置限位型鋼進行固定。
圖4??用于固定模板的間距為5.4m的內外纜風繩
圖5?用于固定模板的間距為10.8m的型鋼桁架
3.勁性骨架制作變更情況。項目部編制的《南錨碇沉井接高下沉專項施工方案》及補充方案，附有勁性骨架模型圖和受力計算結果，兩份施工方案及項目部交給鋼筋集中配送中心的《勁性骨架圖紙》均顯示，每個鋼筋節段勁性骨架包含12根斜腹桿和3層水平聯系桿。
圖6??勁性骨架模型圖
經查，生產管理部在征得項目總工梁某達同意后，確認預制出廠的勁性骨架只保留頂部2根斜腹桿，桁架片內未設置斜腹桿（第二～八節未做無斜腹桿情況下的抗風穩定驗算，第九節由工程技術部做了無斜腹桿、不拆除勁性骨架情況下的抗風穩定驗算）。此外，為便于鋼筋節段豎向鋼筋與沉井上一節預留鋼筋連接，第二～九節勁性骨架在安裝前均割除了下層水平聯系桿，沉井每側不規則鋼筋節段內也未制作安裝勁性骨架，均與勁性骨架設計圖紙不符。
經專家組分析，勁性骨架桁架片內不設斜腹桿和水平聯系桿，會較大降低勁性骨架的面外側向剛度，導致其抵抗風荷載等面外水平力的能力較弱。
（二）項目安全生產監管情況
2019年11月27日，省交通綜合執法局受理龍潭過江通道工程質量監督申請，明確“自建設單位辦理完成施工許可手續之日起，至工程竣工驗收完成之日止，依法開展質量監督管理工作”，同時實施對該項目安全監督管理。2020、2021年均制定了包含該項目在內的交通工程執法監督工作任務，2021年明確對該項目每季度開展1次綜合督查或專項督查。
自實施監督以來，該局共對南錨碇工程開展質量安全監督檢查7次，向大橋建設指揮部下達檢查（抽查）意見書（函）7份，要求整改問題隱患48項，涉及到安全生產的隱患，主要為安全生產責任制、施工現場安全防護設施、隱患排查治理臺賬資料等方面。
（三）當日天氣等情況
據事發地附近的龍潭街道自動氣象觀測站數據顯示，事故當天14時至15時無降水，風向東南風，14時28分出現極大風速4.5m/s（3級）。另據調查，事故當天未發生地震，未發現人為故意破壞行為。
四、事故經過及應急救援處置情況
（一）事故經過
2021年6月12日上午，項目部召開生產調度會，布置南錨碇沉井第九節接高施工任務，項目部常務副經理、總工、副經理、安全總監，工程技術部、生產管理部、安全管理部、質量環保部等部門負責人及施工隊伍現場負責人參加會議。來安華新公司現場負責人陳某文和江蘇瀚盛公司現場負責人葉某峰在會上提出，是否能不拆除勁性骨架直接澆筑混凝土，項目部未予明確答復。
6月13日，開始沉井第九節接高鋼筋模板安裝施工。
6月20日，沉井第九節鋼筋節段已全部安裝到位，模板安裝完成約44%。6月21日下午，來安華新公司陳某文安排施工，鋼筋班組自北向西拆除已安裝模板作業區域內的勁性骨架，此時，模板未閉合，纜風繩和型鋼桁架等模板固定措施也沒有安裝。（據事故后勘察，沉井西側約65m長度范圍的7個鋼筋節段、從西北角起北側約28m長度范圍的3個鋼筋節段內的勁性骨架立柱支腿均被割除，從西北角起西側約39m長度范圍內的勁性骨架水平聯系桿被拆除。）
圖7??南錨碇沉井現場航拍圖
6月22日，項目部下達的工作任務為模板安裝、加固和頂面鋼筋綁扎。中午下班前，第九節模板安裝完成約80%，來安華新公司負責的南側半幅、北側半幅模板已全部安裝到位，西側還剩16塊模板未安裝。下午14時左右工人進場施工，在西側施工場地，按照來安華新公司陳某文安排，秦某才組織木工班組8人，在第九節作業平臺安裝模板和走道板；謝某高組織鋼筋班組10人，在第九節作業平臺和鋼筋節段內綁扎鋼筋、穿模板拉桿和拆勁性骨架水平桿；信號司索工王某奎在最上層作業平臺指揮工地西側塔吊。約14時24分，王某奎指揮塔吊司機將一塊4m高模板吊到鋼筋節段外側靠西南端位置，模板就位后，作業平臺上的工人用螺栓緊固。約14時35分，井壁西側模板系統中部偏北處率先出現失穩，瞬間向外傾覆坍塌，帶動南北兩側模板整體向井孔內傾覆，并將靠近北端的梯籠擠倒。坍塌過程持續約15秒。共有15名工人（來安華新公司13人、江蘇瀚盛公司2人）隨坍塌的模板體系墜落至地面，或被擠壓在坍塌的模板和鋼筋節段中。
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圖8??西側模板坍塌前后對比圖
???（二）人員傷亡和經濟損失
?? 事故導致3人高墜死亡，12人受傷（其中，8人重傷、4人輕傷），沉井第九節西側、南側、北側已安裝模板及鋼筋節段整體傾覆坍塌，直接經濟損失約958萬元。（傷亡人員情況見附件）
圖9??沉井第九節作業人員位置圖
（三）事故信息接報及應急處置情況
事故發生后，現場人員立即向項目部報告情況，約14時50分，項目部管理人員相繼撥打120、110、119電話報警和求助，并啟動應急預案。110指揮中心立即將接警信息通知應急、消防、衛健等部門。市應急局指揮中心分別向市委、市政府、省應急廳值班室報告事故信息。省政府常務副省長樊金龍、副省長胡廣杰、副秘書長張葉飛、南京市政府副市長、市公安局局長常和平等省市領導，省市應急、交通、公安、衛健、消防等部門負責人和棲霞區政府相關負責人趕赴現場指揮調度，全力組織開展救援和善后工作。15時12分，市消防救援支隊指揮中心調集龍潭專職隊、特勤大隊，出動7輛消防車、38名指戰員趕赴現場救援處置。17時52分，最后一名被困人員胡某凱獲救，傷者分別送至省人民醫院、南京鼓樓醫院、泰康仙林鼓樓醫院等醫院救治。18時左右，經現場搜索及人員清點，無其他被困人員，現場救援工作結束。本次事故現場應急救援處置總體及時有效，科學有序，未發生次生事故。
事故發生后，省委常委、南京市委書記韓立明立即調度事故應急處置及醫療救治情況。市委副書記、代市長夏心旻，常務副市長楊學鵬等市領導趕赴醫院看望傷者，部署救治工作，并批示要求深刻吸取教訓，舉一反三，對全市建設工程進行安全隱患大排查大整治，確保不發生類似事故。
五、事故發生原因和事故性質
（一）直接原因
沉井第九節鋼筋模板安裝施工，在未設置纜風繩和型鋼桁架的情況下，提前割斷沉井西側（約65m長度范圍內）和北側（約28m長度范圍內）鋼筋節段內的勁性骨架立柱支腿，造成西側長73m、高7m的模板和鋼筋節段平面外穩固性嚴重不足，在當時水平風荷載（東南向陣風與坍塌方向一致)與偏心荷載（懸挑操作平臺作業人員荷載）的作用下，發生順風向先西側向外、后連帶南北側向內的整體傾覆坍塌。
（二）間接原因
?? 1.中交二公局二公司
（1）關鍵工序監管失控。施工現場管理混亂，項目部未按規定將安全技術措施落實過程的工序次序納入管理范圍，導致設置纜風繩、型鋼桁架與拆卸勁性骨架作業次序顛倒。未落實對勞務單位的安全管理責任，未排查、制止勞務單位大面積割除、拆卸勁性骨架結構等“破壞高大模板穩定性”的違章行為，致使模板系統失穩的風險危害持續加劇。
（2）安全技術措施未有效落實。項目部在施工過程中，片面節約成本，盲目提速增效，未經安全穩定性建模計算，將發揮結構支撐重要作用的勁性骨架拆除循環使用，缺乏科學依據和系統性論證。變更施工方案后，對明顯增大的安全風險沒有重視，未對設置纜風繩、型鋼桁架等模板固定措施的有效性進行論證，未根據施工現狀調整完善相關安全技術措施。直至事故發生前，項目部還未明確纜風繩、型鋼桁架的具體設置方式，也未開展前期準備工作。
（3）未按施工方案組織施工。現場施工無章可循，制定補充方案后和開工前，項目部均未按規定向生產部門、安全管理部門、各級施工隊伍、作業班組人員進行分層級、全員安全技術交底，口頭交底內容缺少對變更工序的解釋說明，也無重點部位、節點細化操作規程，內容缺乏針對性和操作性。未按施工方案和設計圖紙加工制作勁性骨架，隨意削減構件材料，偷工減料。對沉井采用裝配式預制鋼筋節段安裝新工藝，未按規定對勞務單位進行專門的安全生產教育培訓。
（4）對施工安全風險重視不夠。項目部對于高7m的片狀鋼筋網及多塊鋼模組拼而成的鋼大模板（含外作業平臺）整體抗傾覆穩定性重視不足。沉井第九節與前八節相比，井壁高7m且內部區域無“井”字形隔墻，施工風險驟增，但第九節施工依然延續了之前施工做法，未按規定對重大風險進行辨識評估和動態管控。對單側7m高大模板體系的各塊小模板豎向小龍骨不連續，雙槽鋼圍檁端面間未用螺栓連接，導致板塊上下和左右邊緣螺栓連接處面外剛度較弱等問題，沒有采取相應的安全措施。
（5）施工方案編制存在嚴重疏漏。項目部對危大工程專項施工方案變更“內控”標準不高，未按規定組織專家論證，未重新履行報中交二公局審查流程。編制補充方案缺乏操作性，沒有配套制定安裝模板纜風繩、型鋼桁架等關鍵工序工藝流程、作業次序規定，以及內模底部型鋼固定、多塊模板拼接的水平和垂直拼縫加強等關鍵部位的構造施工詳圖。
（6）項目部管理體系混亂。項目部未履行投標承諾，未按規定和投標文件配備項目管理人員，未經建設單位批準，更換項目總工、安全總監、工程技術部負責人等關鍵崗位人員，任命不滿足招標要求資質的人員實際負責項目施工組織，默許中標管理人員不到崗履責。
2.來安華新公司
安全生產意識淡薄，未按照專項施工方案和安全操作規程施工，在沒有設置纜風繩和型鋼桁架的情況下，提前拆除起支撐作用的勁性骨架，導致鋼筋模板穩固體系失效。未按規定開展班組安全教育，對作業人員違反作業工序，長時間違章行為不予制止。安排無特種作業資質的人員進行切割、電焊作業。
3.中鐵大橋監理公司
（1）現場監理工作嚴重失職?？偙O辦未針對危大工程施工變化，有針對性加強現場監理工作，對施工單位落實施工方案安全保證措施情況監督檢查不力。未按規定開展日常巡視，從沉井第七節接高施工開始，無視現場施工方式與原方案不一致，巡視檢查走過場。對勞務單位在未落實安全保證措施情況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未采取措施制止。對施工單位安全技術交底不清、項目經理長期不在崗、擅自更換項目關鍵崗位人員、特種作業人員無證上崗等問題監理不到位。
（2）專項施工方案審查不嚴。在審查危大工程補充專項施工方案中，忽視工藝變更帶來的重大安全風險，未評估補充方案的可行性和安全性，對補充方案未經專家論證、安全保證措施缺乏操作性等問題未盡審查義務。
（3）安全監理責任制落實不到位。未按規定配備現場監理人員，2名現場監理工程師均未取得交通運輸部門頒發的資質證書。對現場監理機構監督管理不力，未發現和糾正總監辦未按規定組織監理技術交底，監理細則照搬照抄施工方案、不細化等問題，致使監理人員對施工工藝變更等風險點失察失管,重大隱患未能得到有效治理。
4.省交建局
現場安全生產管理不夠到位，對施工單位落實企業主體責任和監理單位履行監理責任的情況督查不力。對危大工程安全風險重視不夠，未及時發現并督促項目部對補充方案進行論證，對危大工程專項施工方案落實情況巡查檢查不夠到位。
5.省交通綜合執法局
未全面落實安全生產三年專項整治強化監管執法的要求，未根據本行業領域安全生產實際，對風險較大的工程節點和重點環節，有針對性地加大監管執法力度。未嚴格按規定將重大安全風險監督抽查納入安全生產監督檢查計劃，對相關安全生產違法違規行為未采取懲處措施。
（三）事故性質
經調查認定，龍潭長江大橋南錨碇工程“6.22”沉井模板坍塌事故是一起嚴重違反施工次序，施工現場監督管理不到位引發的較大生產安全責任事故。
六、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議移交司法機關追究刑事責任人員
1.林某明，項目部常務副經理，對項目施工和現場管理不力，對施工方案變化的安全風險重視不夠、研判不足，對沉井第九節接高施工工序管理失控。未按規定組織安全教育和技術交底，對作業人員違反工序割除勁性骨架未落實監管責任，對事故發生負有管理責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于2021年6月27日被公安機關采取刑事強制措施，建議由司法機關依法追究刑事責任。
2.陳某文，來安華新公司施工段現場負責人，未按照專項施工方案、安全教育和技術交底要求，違反施工次序，違規安排工人提前割除勁性骨架，對事故發生負有直接責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于2021年6月27日被公安機關采取刑事強制措施，建議由司法機關依法追究刑事責任。
3.梁某達，項目部總工程師，對沉井第九節接高施工安全風險認知不足，辨識不清，組織編制的施工方案安全保證措施缺乏操作性，變更施工方案未經專家論證，且未報中交二公局審查，削減勁性骨架材料未經有效驗算。未按規定組織開展對鋼筋模板安裝、勁性骨架拆除等關鍵工序、環節的技術交底，對施工方案在現場實施過程中的技術督導不到位，對事故發生負有管理責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。
4.楊某鋒，中鐵大橋監理公司副總監理工程師，分管南錨碇工程質量監理工作，未按規定履行專項施工方案審核手續，對補充方案未經專家論證、安全保證措施缺乏操作性等問題未盡審查職責。未按監理規范、監理職責進行監理，未按規定組織監理人員技術交底，未指導督促監理人員執行修改后的監理細則，對現場巡視不力的問題失察失管，對事故發生負有責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。
（二）建議問責的單位和人員
對于在事故調查中發現的有關單位及人員履職不到位等問題線索及相關材料，商請市紀委監委移送有權處理單位，按照干部管理權限予以追責問責。
（三）建議給予行政處罰的單位和人員
1.中交二公局二公司，安全生產主體責任落實，對沉井第九節接高施工安全風險管控措施落實不力，放任勞務隊伍違章作業，對大面積提前拆除勁性骨架的違規行為監管缺位。編制專項施工方案內容不完善，變更施工方案程序不完備，組織安全技術交底不細致，對方案實施的技術督導不到位，對事故發生負有重要責任，建議由應急管理部門依據《安全生產法》第一百零九條規定給予行政處罰。
2.中鐵大橋監理公司，現場巡檢不力，未按要求對施工方案安全保證措施落實情況進行監督檢查，對施工單位違規行為和安全隱患沒有及時監督整改。未嚴格審查施工方案變更，未督促項目部開展專家論證和安全風險評估。未針對工藝變化調整加強現場監理工作，未按規定組織監理技術交底，對事故發生負有重要責任，建議由應急管理部門依據《安全生產法》第一百零九條規定給予行政處罰。
3.來安華新公司，安全生產責任制落實不到位，未按照專項施工方案施工，未按規定開展安全生產教育培訓，對班組人員嚴重違章行為未采取安全管理措施加以制止，對事故發生負有責任，建議由交通運輸部門對其安全生產教育培訓、特種作業人員持證上崗方面的違法行為給予行政處罰。
4.馬某勇，中交二公局二公司董事長，未依法履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位安全生產工作不力，對事故發生負有領導責任，建議由中交二公局按照干部管理權限處理，由應急管理部門依據《安全生產法》第九十二條規定給予行政處罰。
5.田某，中交二公局二公司總經理，未依法履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位安全生產工作不力，對事故發生負有領導責任，建議由中交二公局按照干部管理權限處理，由應急管理部門依據《安全生產法》第九十二條規定給予行政處罰。
（四）對其他有關責任單位和人員的處理建議
1.中交二公局：未履行中標單位職責，將南錨碇工程指定由下屬公司中交二公局二公司施工，對中交二公局二公司及項目部施工管理混亂、嚴重違規作業等問題失察失管，建議由中國交建集團對其進行問責懲戒。
2.省交建局：對施工、監理單位落實安全生產職責檢查不夠到位，未有效督促項目部針對方案變更開展專家論證和安全風險評估，嚴格落實各項安全保證措施；未認真督促總監辦針對方案變更加強現場監理工作，對事故發生負有管理責任，建議由省交通運輸廳對其進行約談，由其對大橋建設指揮部相關責任人員進行問責懲戒。
3.省交通綜合執法局：對項目施工安全生產監管執法不夠到位，未有效落實對危大工程重大風險管控情況的監督檢查，對事故發生負有監管責任，建議由省交通運輸廳對其進行約談，由其對交通工程質量執法監督局相關責任人員進行問責懲戒。
4.先某權，項目部經理，中交二公局二公司副總經理，長期未在崗履行項目安全生產職責，對事故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生產責任制規定予以處理。
5.張某輝，項目部副經理，對項目部生產總負責，未落實“管生產必須管安全”，對專項施工方案只簽字不審核，未按專項施工方案組織施工。未督促、指導生產管理部對作業班組開展施工技術交底和安全技術交底，對分管部門現場監督檢查不到位的問題失察失管，對事故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生產責任制規定予以處理。
6.羅某斌，項目部安全總監，未認真履行安全監督職責，對項目施工安全風險辨識不全面，安全風險管控不到位，對安全技術交底不清、現場違規割除勁性骨架、特種作業人員無證上崗等問題監督不到位，對事故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生產責任制規定予以處理。
7.王某民，項目部生產管理部部長，對本部門人員檢查生產過程安全保證措施落實情況督促、指導不力，未按規定組織施工技術交底和安全技術交底，未落實施工方案在現場有效執行，未采取有效措施加強對施工現場重大風險管控，對事故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生產責任制規定予以處理。
8.耿某云，項目部工程技術部部長，編制施工方案安全保證措施不細化，缺乏操作性，變更專項施工方案沒有根據生產實際進行驗算，沒有組織專家論證。未按規定編制安全技術交底內容，未向生產管理、安全管理等部門進行書面安全技術交底，對事故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生產責任制規定予以處理。
9.蘇某，項目部生產管理部技術員，對作業班組施工技術交底、安全技術交底內容不詳細，未按規定檢查專項施工方案安全保證措施落實情況，對現場違規割除勁性骨架的隱患未能及時指出并制止，對事故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生產責任制規定予以處理。
10.王某堂，中鐵大橋監理公司總監理工程師，安全監理責任制落實不到位，未按規定審查危大工程補充專項施工方案，未按規定組織監理人員技術交底。對現場監理人員履職不力、監理人員配備不符合要求等問題監督、檢查不力，對事故發生負有責任，責成中鐵大橋監理公司按照安全監理責任制規定予以處理。
11.陳某華，中鐵大橋監理公司安全副總監理工程師，分管南錨碇工程安全監理工作。安全監理責任制落實不到位，對項目部安全生產工作監督檢查不力，對長時間存在的事故隱患未及時制止并提出整改意見。對現場監理人員未按規定履職的情況監督、檢查不力，對事故發生負有責任，責成中鐵大橋監理公司按照安全監理責任制規定予以處理。
12.劉某，中鐵大橋監理公司現場監理，未認真履行工程監理職責，現場巡檢不力，對施工單位未按專項施工方案施工，在模板未閉合、纜風繩和型鋼桁架等安全措施未落實情況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未采取措施制止，對事故發生負有責任，責成中鐵大橋監理公司按照安全生產責任制規定予以處理。
13.黃某，中鐵大橋監理公司現場監理，未認真履行工程監理職責，現場巡檢不力，對施工單位未按專項施工方案施工，在模板未閉合、纜風繩和型鋼桁架等安全措施未落實情況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未采取措施制止，對事故發生負有責任，責成中鐵大橋監理公司按照安全生產責任制規定予以處理。
七、事故主要教訓
（一）重生產輕安全，底線思維缺失
相關參建單位沒有正確處理安全與發展的關系，沒有堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”的安全生產紅線，抓安全生產工作重部署輕落實，重制度輕執行，重臺賬輕現場。對施工方案變更后安全風險較原方案明顯增大，建設方、總承包方、監理方均未按照規范要求重新進行辨識，在方案系統性論證、安全技術措施的有效性等方面，沒有提出任何調整和改進意見，對項目現場日常安全監管嚴重不足。施工單位作為中央企業，對安全生產工作的極端重要性認識不到位，沒有認真貫徹落實“三管三必須”要求，安全風險防控意識不強，安全責任傳遞逐級衰減，對作業隊伍管理“寬松軟”，企業發展與安全管理不同步，導致重大事故隱患沒有及時消除。
（二）主體責任不落實，肆意違規作業
相關參建單位全員全崗位安全生產責任不落實，關鍵崗位人員安全生產責任缺失，安全要求與生產環節嚴重脫節。對高大模板施工安全風險意識淡薄、措施不力，沒有充分吸取近年來同類事故教訓，對鋼筋模板施工安全風險缺乏動態辨識防控，對模板固定措施、防風措施考慮不全。專項施工方案本應為施工根本遵循，但該項目組織施工沒有遵照施工方案，而是按照項目負責人“腦子里”另一套“既省時又省錢”的方案在執行，冒險蠻干，至事故發生后，項目部才拿出書面補充方案，要求相關人員熟悉內容。項目管理人員對作業工序把關不嚴格，檢查不到位，勞務隊伍主要根據工程進度要求，憑經驗和感覺分配任務、開展作業，“有什么活、干什么活”，“能快則快、能省則省”，肆意違規作業。
（三）職責認知不足，監管執法缺位
交通行業監管部門受理工程質量監督手續后，主要圍繞施工單位質量責任落實情況和工程實體質量開展監督檢查。在日常監管過程中，也更多的是從質量管理、工藝環節質量控制及隱患排查治理臺賬資料等方面檢查發現問題、提出整改要求，對建設項目安全生產條件落實情況和重大安全風險管控措施落實情況監督檢查少。特別是在江蘇省安全生產專項整治一年“小灶”和三年“大灶”期間，相關行業監管部門未有效落實《省安委會關于加強安全生產重點行業領域監管執法的實施意見》（蘇安〔2020〕15號）要求，對《安全生產法》賦予的安全生產行政處罰事項很少使用，暴露出有關部門對安全生產法律法規還不能執行到位，失之于寬、失之于軟，通過嚴格安全監管執法有效防范遏制事故的作用還不明顯。
（四）風險管控不力，管理規范滯后
目前，部分交通工程施工企業的風險管理意識還相對淡薄，加之項目建設跨度時間長、施工難度大、參建單位和施工人員綜合素質參差不齊等因素影響，很多施工企業會忽視現場施工各個環節面臨的風險因素，重大危險源動態辨識評估不能有效開展，一旦發生風險，將會面臨嚴重的人員傷亡和經濟損失。此外，隨著交通建設行業不斷發展，相關法規制度已不能滿足現實需要，如對涉危險性較大的分部分項工程施工管理，需要參照建設部門頒布的標準規范執行，危大工程目錄范圍不夠細化，對專項施工方案變更缺少程序性規定，只要求在“必要時”組織專家論證、審核，給施工單位預留較大自由空間和不安全因素。
八、事故防范和整改措施
（一）提高政治站位，強化安全發展理念和底線思維
相關單位要持續深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述，自覺提高政治站位，強化底線思維，牢固樹立“人民至上、生命至上”的安全發展理念，統籌好發展和安全，嚴格執行安全生產專項整治三年行動要求，切實把防控化解交通工程領域系統性重大安全風險擺在突出位置。在寧中央企業要充分發揮模范帶頭和表率作用，切實擔負起防范化解安全風險的政治責任，確保領導班子成員落實“管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，形成更加完備的安全生產制度體系。全面開展交通工程領域安全風險評估和隱患治理體系建設，實行紅橙黃藍分級分類管控和“一企一策”“一橋一策”“一工程一措施”治理整頓，推動企業主體責任落實和本質安全水平提升。創新安全生產管理方式和技術，解決安全生產難題，并通過不斷總結經驗教訓，推動企業安全生產管理、技術水平的進步。
（二）深刻吸取事故教訓，擰緊安全生產責任鏈條
相關單位要進一步強化源頭治理、精準治理、系統治理，健全完善安全生產責任體系，嚴格執行《公路水運工程安全生產監督管理辦法》（交通運輸部令第25號），實現安全生產全員參與和全過程管理。建設單位要加強對項目各層級施工單位、監理單位的安全生產統一協調、管理，嚴格危大工程安全管控流程。總承包單位要加強危大工程專項施工方案編制內審、安全交底、施工監測和安全巡視，對承擔的建設工程加強定期和專項安全檢查，督促落實隱患排查整改；要按相關規范配備項目管理人員，強化項目管理人員履職情況檢查考核，規范開展安全生產教育培訓和安全技術交底，提高三級交底質量，提高高風險施工作業交底頻次，加強施工人員對施工工藝、流程和風險后果的理解和認知；要強化關鍵工序作業許可管控，杜絕隨意動火切割關鍵構件等行為發生；要督促作業班組加強現場安全管理和隱患排查整改，嚴格執行施工方案和技術規范，嚴禁違章指揮、盲目施工。監理單位要嚴格危大工程專項施工方案審查，規范配備建設工程監理人員，加強對監理人員履職情況監督管理，加強對危大工程及重點環節監督檢查，對監理過程中發現的事故隱患嚴格督促施工單位整改，切實杜絕監理工作流于形式。
（三）嚴格監管執法，提升安全生產法治保障水平
相關行業監管部門要強化責任擔當，嚴格執行安全生產法律規定，完善監管流程，推動落實對高危行業領域、重點企業巡檢、抽檢、互檢等執法檢查全覆蓋，消除監管盲區，防范和遏制生產安全事故發生。要根據本行業領域特點，科學編制執法計劃和方案，組織開展交通工程安全生產排查整治行動，加強對參建單位監督管理，堅決查處安全生產違法違規行為，重大風險隱患一抓到底、徹底解決，嚴防漏管失控引發事故。強化法治措施，加快落實新《安全生產法》《刑法修正案（十一）》，從嚴從速有效移送涉嫌犯罪行為，舉一反三警示教育，切實糾正違規違章現象，消除事故隱患。加強專業監管力量建設，健全安全生產執法機制，研究制定交通工程安全監督檢查導則，實現高效執法檢查。
（四）推動標準規范修訂，強化安全風險全過程管控
相關單位要立足交通行業管理新形勢和交通工程建設實際，推動促進交通工程行業領域安全生產水平提升和政策措施落地落實，深入貫徹落實《公路水路行業安全生產風險管理暫行辦法》，建立健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。推動交通建設領域地方性法規、標準、制度建設，參照建筑施工行業領域經驗做法，適時提高交通施工安全標準規范，明確交通建設領域危大工程范圍和監管程序，規范關鍵節點項目及各環節、各工序的標準化管理要求，細化參建單位安全生產職責。綜合運用大數據、信息化、智能化等手段，實施全過程安全風險清單化精準管控，提高施工安全整體預控能力和水平，構建交通行業安全生產標準化管理新格局，推動行業治理能力提升。
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龍潭長江大橋南錨碇工程“6.22”沉井模板坍塌事故調查組
????????????????????????2021年12月28日